(Утративший силу) Приказ Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328"О рациональном...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Утративший силу
Форма N 148-1/у-04(л)
──────────┬───────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────
Код │Код нозологической │ Источник │ % оплаты: │ Код
категории │формы (по МКБ-10) │финансирования: │ (подчеркнуть) │лекарственного
граждан │ │(подчеркнуть) │ 1. Бесплатно │ средства
│ │1. Федеральный │ 2. 50% │
│ │2. Субъект РФ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
│ │3. Муниципальный│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
──┬───┬───┼──┬──┬──┬────┬─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │
S │ S │ S │L │L │L │ │ L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
──┴───┴───┴──┴──┴──┴────┴─────┴────────────────┴──────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
                                                       ┌──┬──┐  ┌──┬──┐
Рецепт Серия ________ N ________         Дата выписки: │  │  │  │  │  │ 200 ___ г.
                                                       └──┴──┘  └──┴──┘
                                                     ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Ф.И.О. пациента ________________      Дата рождения: │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │
                                                     └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┬──┬──┐
N страхового│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
медицинского│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________
(история развития ребенка) ________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Руб. Коп. Rp: Дозировка Кол-во ед.
│ │ │ │
....│ ....│ ...D.t.d. ........................│...... │ .......
.
│ │ │ │
....│ ....│ ...Signa: ...................... │...... │ .......
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┘      (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача
МП.
Рецепт действителен в течение,# месяца
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечного учреждения) - - - - - - - -
────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Отпущено по рецепту: │Торговое наименование:
│
────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────
Дата отпуска: " ___ " _______ 200 │Количество:
────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
- - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - -
────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Корешок рецептурного бланка │Способ применения: _______________
Наименование │Продолжительность ___________ дней
лекарственного средства: │Количество приемов в день: ___ раз
Дозировка: ______________________ │На 1 прием: __________________ ед.
────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

Памятка
по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-04(л)