особого в

учета ___________________________________________________ аптеке

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Прием ________________________________________

Гр. ______________________________________

История болезни N ____________________________

Врач _________________________________________

(разборчиво)

М.П. Заполняется чернилами

Исправления не допускаются

Примечание:

1. Данный бланк повторяет бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.

2. Заполнение его допускается также шариковой ручкой.

3. Оформление его осуществляется в соответствии с разделами II - III Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (Приложение 1).

"Согласовано"

МВД РФ

19 августа 1999 г.

Министерство Утвержден приказом Министерства здравоохранения

здравоохранения и и социального развития Российской Федерации

социального развития 22 ноября 2004 г. N 257

Российской Федерации

      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┘

Код ДПУ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04(л)

──────────┬───────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────

Код │Код нозологической │ Источник │ % оплаты: │ Код

категории │формы (по МКБ-10) │финансирования: │ (подчеркнуть) │лекарственного

граждан │ │(подчеркнуть) │ 1. Бесплатно │ средства

│ │1. Федеральный │ 2. 50% │

│ │2. Субъект РФ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─

│ │3. Муниципальный│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──┬───┬───┼──┬──┬──┬────┬─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │

S │ S │ S │L │L │L │ │ L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──┴───┴───┴──┴──┴──┴────┴─────┴────────────────┴──────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─

                                                       ┌──┬──┐  ┌──┬──┐
 Рецепт Серия ________ N ________         Дата выписки: │  │  │  │  │  │ 200 ___ г.
                                                       └──┴──┘  └──┴──┘

                                                     ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Ф.И.О. пациента ________________      Дата рождения: │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │
                                                     └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┬──┬──┐

N страхового│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

медицинского│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________

(история развития ребенка) ________________________________________________________

Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Руб. Коп. Rp: Дозировка Кол-во ед.