Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г....

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"________________" _______________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

(адрес места жительства гражданина

либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и

медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н

(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая

2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________

Медицинским работником ________________________________________________.

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа

от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при

возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов

медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ,

я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Форма поиска