2 Изготовитель образца _________________________________________________

наименование организации-изготовителя

3 Назначение образца ___________________________________________________

4 Контролируемые показатели и НД на метод испытаний

Таблица В.1

Контролируемый показатель, обозначение единицы измерений (или условной единицы)	НД на метод испытаний	Установленное значение ОК*	Погрешность установленного значения ОК*

5 Технические данные ___________________________________________________

описание материала образца (или изделия), сведения

о расфасовке экземпляров

________________________________________________________________________

образца (или разделении выборки изделий), сведения о наличии инструкции

по применению образца

6 Дата выпуска и срок годности экземпляра образца ______________________

Образец соответствует предъявляемым к нему техническим требованиям и

допускается к использованию при проведении МСИ.

Руководитель

уполномоченной организации ___________________ _____________________

подпись расшифровка подписи

_____________________

дата

Место печати

______________________________

* Графу заполняют для РО, используемого в качестве ОК.

Приложение Г

(рекомендуемое)

Примеры оформления заключения по результатам участия лаборатории в межлабораторных сравнительных испытаниях

Г.1 Пример оформления заключения по результатам участия каждой

лаборатории в МСИ (при использовании схемы 1)

Заключение по результатам участия лаборатории в межлабораторных

сравнительных испытаниях по контролю погрешности результатов испытаний

по определению _________________________________________________________

(обобщенное наименование группы показателей)

в образце (образцах) для контроля ____________________________ в ____ г.

(наименование контролируемого объекта, шифр ОК)

Наименование лаборатории _______________________________________________

Номер аттестата аккредитации: __________________________________________

Для каждого определенного показателя в ОК заполняют следующую форму:

Установленное значение определяемого показателя в ОК - С

Результат испытания - X

Норматив контроля погрешности

Заключение по результатам контроля погрешности результатов испытаний

(излагают по каждому определяемому показателю) _________________________

________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________ _________ ____________________

(наименование уполномоченной (подпись) (фамилия, имя,

организации) отчество)

Место печати ______________ _____________________

Ответственный за проведение МСИ

Г.2 Пример оформления заключения по результатам участия каждой

Форма поиска

Примеры оформления заключения по результатам участия лаборатории в межлабораторных сравнительных испытаниях