Утративший силу
(подпись)
Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах
формата 110х80 мм.
Стр. 5
(вкладыш)
К удостоверению N ______
Повторная проверка знаний проведена
Протокол N ____________________
от "____" ____________ 200__ г.
Председатель комиссии
_____________________
(подпись)
Стр. 6
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится
Талон N 1 службой охраны труда
______________________________ л Талон N 1
______________________________ и к удостоверению N ___________
______________________________ н владельца ___________________
______________________________ и _____________________________
______________________________ я нарушившего правила и нормы
______________________________ безопасности труда
(должность лица, о (производственную инструкцию)
______________________________ т при _________________________
изъявшего талон) р _____________________________
"___" ______________ 200__ г. е _____________________________
з _____________________________
____________________ а
(подпись)
Стр. 7
л
Талон изымается при нарушении и _____________________________
владельцем удостоверения н _____________________________
правил и норм безопасности и _____________________________
труда я _____________________________
_____________________________
о (должность лица,
т _____________________________
р изъявшего талон)
е
з _____________________________
а (подпись)
Стр. 8
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится
Талон N 2 службой охраны труда
______________________________ л Талон N 2
______________________________ и к удостоверению N ___________
______________________________ н владельца ___________________
______________________________ и _____________________________
______________________________ я нарушившего правила и нормы
______________________________ безопасности труда