Утративший силу
┌─────────────┐
│             │                       ___________________________________
│             │                                 (личная подпись)
│    Фото     │
│             │                       Выдано "____" ____________ 200__ г.
│             │
│             │
│             │
│             │
└─────────────┘
печать
учебного
заведения
Удостоверение N ______
Стр. 2
Выдано __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он "___" ___________ 200__ г. окончил ________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и место нахождения
_________________________________________________________________________
учебного заведения)
по профессии ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стр. 3
Решением экзаменационной комиссии
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация __________________________________________________
_________________________________________________________________________
допускается к обслуживанию ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(тип крана)
Стр. 4
Основание: протокол экзаменационной комиссии
N ______ от "___" ________200__ г.
Председатель экзаменационной комиссии __________________________________
(подпись)
Инспектор госгортехнадзора ______________________________________________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения _____________________________________________
(подпись)
Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах
формата 110х80 мм.
Стр. 5
(вкладыш)
К удостоверению N ______
Повторная проверка знаний проведена
Протокол N ____________________
от "____" ____________ 200__ г.
Председатель комиссии
_____________________
(подпись)
Стр. 6
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится
Талон N 1 службой охраны труда
______________________________ л Талон N 1
______________________________ и к удостоверению N ___________
______________________________ н владельца ___________________