Действующий
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Дело N ______ │
│ Образец (проба) N _______ │
│ │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ (наименование таможенного органа) │
│ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (наименование материалов и предметов) │
│ │
│ │
│ │
│ Специалист _______________________________________________________ │
│ Дознаватель ________________________________________________________ │
│ │
│ "____" ________________ 200___ г. М.П. ( ) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘