┌─────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│N п/п│      Виды доходов, расходов и     │      Величина доходов       │
│     │           обязательств            │      (расходов)*(2) и       │
│     │                                   │обязательств*(3) (тыс. руб.) │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  1  │                 2                 │              3              │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │  1  │       А. Сведения о доходах       │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  2  │Доход по основному месту работы    │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  3  │Доход    от     предпринимательской│                             │
│     │деятельности                       │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  4  │Доход   от   вкладов   (депозитов),│                             │
│     │открытых  на  имя   приобретателя в│                             │
│     │банках                             │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  5  │Доход  от  ценных  бумаг  и   долей│                             │
│     │участия в коммерческих организациях│                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  6  │Иные доходы (указать вид дохода):  │                             │
│     │                                   │                             │
│     │а)...                              │                             │
│     │                                   │                             │
│     │б)...                              │                             │
│     │                                   │                             │
│     │в)...                              │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │  7  │Итого доходов                      │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │  8  │Б. Сведения о расходах             │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│  9  │Суммы    уплаченных       налогов в│                             │
│     │соответствии  с   законодательством│                             │
│     │Российской Федерации               │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 10  │Суммы    уплаченных       налогов в│                             │
│     │соответствии  с   законодательством│                             │
│     │иностранных государств             │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 11  │Суммы,  подлежащие     взысканию на│                             │
│     │основании исполнительных документов│                             │
│     │за соответствующий период          │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 12  │Величина вложений  приобретателя  в│                             │
│     │акции (доли)  обществ,  которые  на│                             │
│     │дату оплаты акций (долей) кредитной│                             │
│     │организации или на дату направления│                             │
│     │документов    в     территориальное│                             │
│     │учреждение Банка России  (кредитную│                             │
│     │организацию) находятся  в  процессе│                             │
│     │ликвидации, под внешним управлением│                             │
│     │либо   признаны    несостоятельными│                             │
│     │(банкротами)                       │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 13  │а)  Совокупная  стоимость  по  цене│                             │
│     │реализации    (размещения)    акций│                             │
│     │(долей)      других       кредитных│                             │
│     │организаций,    на     приобретение│                             │
│     │которых приобретателем получено, но│                             │
│     │не  реализовано  на   дату   подачи│                             │
│     │документов согласие Банка России на│                             │
│     │приобретение   более   20%    акций│                             │
│     │(долей);                           │                             │
│     │б) Величина вложений в акции (доли)│                             │
│     │юридического лица, принадлежащего к│                             │
│     │той   группе   лиц,    к    которой│                             │
│     │принадлежит приобретатель          │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 14  │Иные    фактически    произведенные│                             │
│     │расходы*(4)                        │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │ 15  │Итого расходов                     │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │ 16  │Величина  превышения  доходов   над│                             │
│     │расходами (строка  7  минус  строка│                             │
│     │15)                                │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │ 17  │В. Сведения об обязательствах*(5)  │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 18  │Кредитор (должник)*(6) (с указанием│                             │
│     │срока обязательства):              │                             │
│     │                                   │                             │
│     │...                                │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│     │...                                │                             │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │ 19  │Итого обязательств                 │                             │
└─────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

 ┌─────┬─────────────┬────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────┬───────────────────┐
│  N  │    Вид и    │   Основание    │      Форма      │   Место    │ Площадь  │  Стоимость (тыс.  │
│ п/п │наименование │приобретения*(8)│собственности*(9)│ нахождения │ (кв.м.)  │  руб.) (по цене   │
│     │имущества*(7)│                │                 │  (адрес)   │          │ приобретения, по  │
│     │             │                │                 │            │          │данным организации │
│     │             │                │                 │            │          │    технической    │
│     │             │                │                 │            │          │  инвентаризации,  │
│     │             │                │                 │            │          │     рыночная      │
│     │             │                │                 │            │          │  стоимость)*(10)  │
├─────┼─────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────────┤
│  1  │      2      │       3        │        4        │     5      │    6     │         7         │
├─────┼─────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────────┤
│  1  │1)...        │                │                 │            │          │                   │
│     │             │                │                 │            │          │                   │
│     │2)...        │                │                 │            │          │                   │
└─────┴─────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────┴───────────────────┘

 ┌─────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│N п/п│Вид и марка │ Основание  │    Форма    │   Место    │ Стоимость  │
│     │транспортно-│приобретения│собственности│регистрации │(тыс. руб.) │
│     │     го     │   *(12)    │    *(13)    │            │  (по цене  │
│     │  средства  │            │             │            │ приобрете- │
│     │   *(11)    │            │             │            │    ния,    │
│     │            │            │             │            │  рыночная  │
│     │            │            │             │            │ стоимость) │
├─────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│  1  │     2      │     3      │      4      │     5      │     6      │
├─────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│     │1)...       │            │             │            │            │
│     │            │            │             │            │            │
│     │2)...       │            │             │            │            │
└─────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘

 ┌─────┬─────────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────────┐
│N п/п│   Полное    │ Вид и валюта  │   Дата    │  Номер   │ Остаток на │
│     │ официальное │     счета     │ открытия  │  счета   │ счете*(14) │
│     │наименование │               │   счета   │          │(тыс. руб.) │
│     │      и      │               │           │          │            │
│     │местонахожде-│               │           │          │            │
│     │ ние (адрес) │               │           │          │            │
│     │  кредитной  │               │           │          │            │
│     │ организации │               │           │          │            │
├─────┼─────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│  1  │      2      │       3       │     4     │    5     │     6      │
├─────┼─────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│  1  │             │               │           │          │            │
├─────┼─────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│  2  │             │               │           │          │            │
└─────┴─────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴────────────┘

 ┌────┬─────────────────┬──────────────┬──────────┬────────┬─────────────┐
│ N  │ Наименование и  │Местонахожде- │ Уставный │  Доля  │  Основание  │
│п/п │ организационно- │ ние (адрес)  │(складоч- │участия*│участия*(18) │
│    │ правовая форма  │ организации  │   ный)   │  (17)  │             │
│    │организации*(15) │              │  капитал │        │             │
│    │                 │              │  *(16)   │        │             │
│    │                 │              │(тыс.руб.)│        │             │
├────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│ 1  │        2        │      3       │    4     │   5    │      6      │
├────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│    │                 │              │          │        │             │
├────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│    │                 │              │          │        │             │
└────┴─────────────────┴──────────────┴──────────┴────────┴─────────────┘

 ┌────┬───────────┬───────────┬────────────────┬─────────┬───────────────┐
│ N  │Вид ценной │   Лицо,   │  Номинальная   │  Общее  │     Общая     │
│п/п │бумаги*(19)│выпустившее│стоимость ценной│количест-│стоимость*(20) │
│    │           │  ценную   │  бумаги (тыс.  │   во    │  (тыс. руб.)  │
│    │           │  бумагу   │     руб.)      │         │               │
├────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────┼───────────────┤
│ 1  │     2     │     3     │       4        │    5    │       6       │
├────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────┼───────────────┤
│    │           │           │                │         │               │
├────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────┼───────────────┤
│    │           │           │                │         │               │
└────┴───────────┴───────────┴────────────────┴─────────┴───────────────┘