Инструкция ЦБР от 14 января 2004 г. N 109-И "О порядке...

кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и

деловой репутации кандидата (фамилия, имя, отчество, контактные

телефоны)________________________________________________________________

15. Сведения о близких родственниках кандидата (с указанием фамилий,

имен, отчеств, дат и мест рождения)*(1) _________________________________

16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)_____

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и

полными.

С проверкой Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12,

107016) достоверности анкеты и прилагаемых к ней документов, а также

содержащихся в анкете и документах персональных данных согласен (согласна).

Согласен (согласна) на обнародование в "Вестнике Банка России" и на

размещение в официальном представительстве Банка России в сети Интернет

Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016)

в рамках справочной информации о кредитных организациях моих фамилии,

имени, отчества и должности. Данное согласие действует до даты его отзыва

мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное

учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации.

Обязуюсь сообщать в территориальное учреждение Банка России об

изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1-16 настоящей

анкеты).*(5)

_________________________ _____________________ _________________________

(дата подписания анкеты (подпись кандидата) (фамилия, инициалы)

кандидатом)

_________________________________ _____________ _________________________

(председатель совета директоров (подпись) (фамилия, инициалы)

(наблюдательного совета)

кредитной организации (иное

уполномоченное соответствующим

органом управления кредитной

организации лицо) (единоличный

исполнительный орган кредитной

организации - для анкет кандидатов

на должность руководителя,

заместителя руководителя, главного

бухгалтера, заместителя главного

бухгалтера филиала кредитной

организации)

______________________________________________

(дата подписания анкеты руководителем

(уполномоченным лицом)

М.П.

(для создаваемой путем учреждения кредитной организации -

печати учредителя - юридического лица, от которого избран

председатель совета директоров (наблюдательного совета)

или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации,

Форма поиска