Инструкция ЦБР от 14 января 2004 г. N 109-И "О порядке...

1. Должность, на которую выдвинут кандидат_______________________________

2. Фамилия, имя, отчество*(1)____________________________________________

3. Дата и место рождения*(2)_____________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)*(2)_______

6. Место регистрации и адрес фактического местожительства, служебный

телефон*(2)______________________________________________________________

7. Образование___________________________________________________________

Какие учебные заведения окончил, год окончания*(3)_______________________

8. Специальность по образованию__________________________________________

9. Повышение квалификации*(3)____________________________________________

10. Знание иностранных языков (владею свободно, читаю и перевожу со

словарем, не владею) ____________________________________________________

11. Наличие судимости____________________________________________________

Применялось ли наказание в виде лишения права занимать определенные

должности или заниматься определенной деятельностью _____________________

12. Место работы и должность на момент заполнения анкеты*(4)_____________

13. Сведения о трудовой деятельности*(4)_________________________________

14. Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы

кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и

деловой репутации кандидата (фамилия, имя, отчество, контактные

телефоны)________________________________________________________________

15. Сведения о близких родственниках кандидата (с указанием фамилий,

имен, отчеств, дат и мест рождения)*(1) _________________________________

16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)_____

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и

полными.

С проверкой Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12,

107016) достоверности анкеты и прилагаемых к ней документов, а также

содержащихся в анкете и документах персональных данных согласен (согласна).

Согласен (согласна) на обнародование в "Вестнике Банка России" и на

размещение в официальном представительстве Банка России в сети Интернет

Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016)

в рамках справочной информации о кредитных организациях моих фамилии,

имени, отчества и должности. Данное согласие действует до даты его отзыва

мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное

учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации.

Обязуюсь сообщать в территориальное учреждение Банка России об

изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1-16 настоящей

анкеты).*(5)

_________________________ _____________________ _________________________

(дата подписания анкеты (подпись кандидата) (фамилия, инициалы)

кандидатом)

_________________________________ _____________ _________________________

(председатель совета директоров (подпись) (фамилия, инициалы)

(наблюдательного совета)

Форма поиска