Организация		УТВЕРЖДАЮ*
Предприятие
Цех
		(руководитель или лицо, ответственное за пожарную безопасность, должность, ф.и.о.)


		(подпись)

		" " ___________ 20__г.

Наряд-допуск
на выполнение огневых работ

1. Выдан (кому) ____________________________________________________

(должность руководителя работ,

_________________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)

2. На выполнение работ _____________________________________________

(указывается характер и содержание работы)

_________________________________________________________________________

3. Место проведения работ __________________________________________

(отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение)

4. Состав исполнителей

N п/п	Ф.И.О. исполнителей	Квалификация (разряд)	Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил
N п/п	Ф.И.О. исполнителей	Квалификация (разряд)	подпись	дата
1.
2.
3.

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата

Окончание _____ время ________ дата

6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения

работ ___________________________________________________________________

(указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,

_________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке места проведения работ)

_________________________________________________________________________

7. Согласовано:со службами объекта, на котором будут производиться огневые работы	________________________________________ (название службы, ________________________________________ ф.и.о. ответственного, подпись, дата)
	________________________________________ (цех, участок, ________________________________________ ф.и.о. ответственного, подпись, дата)

8. Место проведения работ подготовлено:

Ответственный за подготовку места проведения работ	________________________________________ (должность, ф.и.о., подпись, ________________________________________ дата, время)

Ответственный за подготовку места проведения работ

________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись,

________________________________________

дата, время)

9. Наряд-допуск продлен до _________________________________________

(дата, время, подпись выдавшего наряд,

_________________________________________________________________________

ф.и.о., должность)

10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом

7) ______________________________________________________________________

(название службы, должность ответственного,

_________________________________________________________________________

ф.и.о., подпись, дата)

11. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
ф.и.о.	с условиями работы ознакомлен, проинструк- тирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата, время	ф.и.о.	дата, время	выполняемая функция	Руководитель работ (подпись)

12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск

закрыт __________________________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время)

_____________________________

* Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

Приложение N 5

к Правилам противопожарного

Форма поиска

Наряд-допускна выполнение огневых работ

Наряд-допуск
на выполнение огневых работ