Действующий
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ Подпись│ │ │ │ │ │ │Дата │
││ │ └────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│Подлежит возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├──────────────────┘ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │ ││
│ └──────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам. Печать│ ││
│ начальника налогового │ ││
│ органа │ ││
│┌──────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
││ │Подпись │ │Дата │ ││
│└──────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
│Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││