(Действующий) Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────┬───────────────────────┘
│                                               │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                               │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа                                             │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌────────────┐        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐     │
││               │        │            │ Подпись│  │  │  │  │  │  │Дата │
││               │        └────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘     │
││ │ │
││ │ │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│ │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤