Действующий
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││ ││
│адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код ┌─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││ │ │ │ │ ││
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││ ││
│адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код ┌─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на│
│получение этих доходов; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │