(Действующий) Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода ││ │ Номер**│ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│ │ Наименование │ │ │
│Лицо, │ └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход │ Полный адрес │ │ │
│ │ └────────────────────────────────────┘ │
│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор │ Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ │ │ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │ Код валюты*
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│                       │                              │  ┌──┬──┬──┐    │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────┬───────────────────────┘
│                                               │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││               │        ┌────────────┐        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐     │
││ │ │ │ Подпись│ │ │ │ │ │ │Дата │
││ │ └────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
││ │ │
││ │ │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│