│3. Инвестиции                                               ┌──┬──┬──┐ │
│                                                Код валюты* │  │  │  │ │
│                                                            └──┴──┴──┘ │

│Описание     │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции   ││                                       │     │  │  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘ │

│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и   ││                                                      │ │
│его адрес    │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата        │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │

│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │   │  │ │ │ │ │ │ │ │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │

│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌──┬──┐│
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Ставка налога│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│

│Сумма налога           │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        по Соглашению│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│

│                                             │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                             │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │4. Банк получателя платежа                                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │