│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │

│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │

│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │   налогов, удержанных с дивидендов и   │200  │  │ │
│                   │  процентов от источников в Российской  │     └──┘ │

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ИНН          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │

 │3. Инвестиции                                               ┌──┬──┬──┐ │
│                                                Код валюты* │  │  │  │ │
│                                                            └──┴──┴──┘ │

│Описание     │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции   ││                                       │     │  │  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘ │

│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и   ││                                                      │ │
│его адрес    │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата        │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │

│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │   │  │ │ │ │ │ │ │ │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │