Действующий
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐│
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
│Сумма налога │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │