Действующий
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ИНН в стране │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│регистрации ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│Вид дохода ││ │ Номер**│ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ │ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ │ Наименование │ │ │
│Лицо, │ └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход │ Полный адрес │ │ │
│ │ └────────────────────────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор │ Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Код валюты* │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │