Действующий
│Подлежит возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├──────────────────┘ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │ ││
│ └──────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам. Печать│ ││
│ начальника налогового │ ││
│ органа │ ││
│┌──────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
││ │Подпись │ │Дата │ ││
│└──────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
│Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│┌───────────────────────────┐ ┌────────────┐ │
││ │ │ │ │
│└───────────────────────────┘ └────────────┘ │
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции ││ │ │ │ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘ │
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │