Действующий
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
Заявление
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │