Заявление
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)

                                                             ┌──┬──┬──┬──┐
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N│  │  │  │  │
                                                            └──┴──┴──┴──┘

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│ИНН в стране │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│регистрации  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    │

│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │

│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│             │ Наименование     │                                    │ │
│Лицо,        │                  └────────────────────────────────────┘ │

│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход        │ Полный адрес     │                                    │ │
│             │                  └────────────────────────────────────┘ │

│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│             │ ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│             │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор   │    Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│             │          └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │ Код валюты*    │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │

│                       │                              │  ┌──┬──┬──┐    │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │  │  │  │  │    │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │  └──┴──┴──┘    │

│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │

│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │