│                        ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор        Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│                        └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   Код валюты   │

│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   ┌──┬──┬──┐   │

│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │   └──┴──┴──┘   │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │

│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │

├──┐           ┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│2.│Вид дохода │                                       │   Номер│  │  │ │
├──┘           └───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │

│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│               Наименование     │                                    │ │
│Лицо,                           └────────────────────────────────────┘ │

│выплачивающее                   ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход          Полный адрес     │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │

│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│               ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│                        ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор        Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│                        └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   Код валюты   │

│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   ┌──┬──┬──┐   │

│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │   └──┴──┴──┘   │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │

│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │

┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  │           ┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│3.│Вид дохода │                                       │   Номер│  │  │ │
├──┘           └───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │

│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│               Наименование     │                                    │ │
│Лицо,                           └────────────────────────────────────┘ │

│выплачивающее                   ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход          Полный адрес     │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │

│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│               ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│                        ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор        Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│                        └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   Код валюты   │

│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   ┌──┬──┬──┐   │

│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │   └──┴──┴──┘   │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │

│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов.                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │