(Действующий) Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа                                             │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Приложение к Форме 1011DT (2002)                          │
│┌─────────────────────────────────────┐наименование        │
││                                     │иностранной         │
││                                     │организации         │
│└─────────────────────────────────────┘                    │
│┌─────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                    │
││                 │ │  │  │  │  │  │  │Дата (из раздела 4) │
│└─────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                    │Лист N
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о доходе                                                     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├──┐           ┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│1.│Вид дохода │                                       │   Номер│  │  │ │
├──┘           └───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│               Наименование     │                                    │ │
│Лицо,                           └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее                   ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход          Полный адрес     │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │
│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│               ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │