│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │

│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │

│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │

│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│регистрации  ││   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┐                  │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │                  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┘                  │

│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │