Действующий
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│Вид дохода ││ │ Номер**│ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ │ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ │ Наименование │ │ │
│Лицо, │ └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход │ Полный адрес │ │ │
│ │ └────────────────────────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор │ Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты* │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┐ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │