│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│регистрации  ││   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    │

│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │

│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│             │ Наименование     │                                    │ │
│Лицо,        │                  └────────────────────────────────────┘ │

│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход        │ Полный адрес     │                                    │ │
│             │                  └────────────────────────────────────┘ │

│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│             │ ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│             │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор   │    Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│             │          └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │  Код валюты*   │

│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │   ┌──┬──┬──┐   │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   │  │  │  │   │

│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │

│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │

                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Общая сумма налога, подлежащая возврату          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │4. Банк получателя платежа                                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │