│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

│Подлежит возврату │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
├──────────────────┘  Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │

│               ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │                                                      ││
│               └──────────────────────────────────────────────────────┘│

│                                                        ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам.                                   Печать│             ││
│ начальника налогового                                  │             ││
│  органа                                                │             ││
│┌──────────────────────┐          ┌──────────┐          │             ││
││                      │Подпись   │          │Дата      │             ││
│└──────────────────────┘          └──────────┘          │             ││

│Возврат произведен            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │             ││
│                         Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             ││
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │             ││

│┌───────────────────────────┐  ┌────────────┐                          │
││                           │  │            │                          │
│└───────────────────────────┘  └────────────┘                          │

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│

│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │

│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│регистрации  ││   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │

│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    │

│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │

│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│             │ Наименование     │                                    │ │
│Лицо,        │                  └────────────────────────────────────┘ │

│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход        │ Полный адрес     │                                    │ │
│             │                  └────────────────────────────────────┘ │

│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│             │ ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│             │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │

│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │

│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор   │    Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│             │          └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │