│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │

││               │        ┌────────────┐        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐     │
││               │        │            │ Подпись│  │  │  │  │  │  │Дата │
││               │        └────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘     │

│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │

│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │

│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │

│Подлежит возврату │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
├──────────────────┘  Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │

│               ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │                                                      ││
│               └──────────────────────────────────────────────────────┘│

│                                                        ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам.                                   Печать│             ││
│ начальника налогового                                  │             ││
│  органа                                                │             ││
│┌──────────────────────┐          ┌──────────┐          │             ││
││                      │Подпись   │          │Дата      │             ││
│└──────────────────────┘          └──────────┘          │             ││

│Возврат произведен            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │             ││
│                         Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             ││
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │             ││

│┌───────────────────────────┐  ┌────────────┐                          │
││                           │  │            │                          │
│└───────────────────────────┘  └────────────┘                          │

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │