│           ┌──┐ ┌──┐                                                                    ┌──┬──┬──┬──┐        │   │
 │       Вид │  │/│  │                                                      Год получения │  │  │  │  │        │   │
│ документа └──┘ └──┘                                              лицензий (разрешений) └──┴──┴──┴──┘        │   │

│                                                                                        ┌──┬──┬──┬──┐        │   │
│ Представляются в ________________________________________________________________ Код  │  │  │  │  │        │   │
│                               (наименование налогового органа)                         └──┴──┴──┴──┘        │   │

│ Основной государственный регистрационный номер для      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │   │
│ организации (ОГРН)                                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         │   │
│                                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │   │

│ Основной государственный регистрационный номер для      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │   │
│ индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │   │
│                                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │   │

│                                                 ┌──┬──┐                                                     │   │
 │ Порядковый номер документа с начала года        │  │  │                                                     │   │
│                                                 └──┴──┘                                                     │   │

│                                      ┌──┬──┬──┐                                                             │   │
│ Данные сведения представлены на      │  │  │  │      страницах                                              │   │
│                                      └──┴──┴──┘                                                             │   │

│         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │       ┌──┐         ┌──┐                           ┌──┐         │   │
│ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │ лично │  │ по почте│  │             уполномоченным│  │         │   │
│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │       └──┘         └──┘             представителем└──┘         │   │

│                       ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │           ┌─┬─┬─┐                                              │   │
│Подпись__________  Дата│ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │ на        │ │ │ │ страницах                                    │   │
│                       └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │           └─┴─┴─┘                                              │   │

│         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │                                                                │   │
│ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │ Дата представления   ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐                   │   │
│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │ сведений             │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │                   │   │

│                       ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                      └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘                   │   │
│Подпись__________  Дата│ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │   │
│           МП          └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │ Зарегистрирована за N   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                │   │

│                       ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │         Фамилия, И.О.             Подпись                      │   │
│Подпись__________  Дата│ │ ││ │ ││ │ │ │ │                                                                   │   │
│                       └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘                                                                   │   │

├─┐                                                                                                           │ ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘

 ┌─┬────────────┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
├─┘  штрих-код └─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                       │   │

│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┐                                               │   │
│                        КПП  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  Стр. │ │ │ │                                               │   │
│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘                                               │   │