Действующий
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Фамилия, И.О. Подпись │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘
┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ Штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────┬─┬─┬─┐ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр. │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┴─┴─┴─┘ │
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица___________________________________________________________│
│Код города и номер контактного телефона __________________________________________________________│
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│Дата рождения* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
* __________________________________________________________________________________│ │Место рождения
│ ┌──┬──┐ │
│Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________ Код │ │ │ │
│ └──┴──┘ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________│
│Кем выдан_________________________________________________________________________________________│
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
│ ┌──┬──┐ │
│Субъект Российской Федерации__________________________________________________ Код │ │ │ │
│ └──┴──┘ │
│Район ____________________________________________________________________________________________│
│Город ____________________________________________________________________________________________│
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________________________________________│