Дата ________________________ Подпись нотариуса, занимающегося

частной практикой (должностного лица) ________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 12

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма ПР

________________________________________________________ В налоговый орган _________________________________

(полное наименование органа, осуществляющего учет и (или) (наименование налогового органа)

________________________________________________________ ___________________________________________________

регистрацию пользователей природными ресурсами,

________________________________________________________ ___________________________________________________

а также лицензирование деятельности, связанной с почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________

пользованием этими природными ресурсами)

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                 Код налогового органа │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       └──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
КПП   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

__________________________________________________

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ

1. Сведения о физическом лице - природопользователе

1.1. Фамилия ________________________________________ 1.2. Имя_______________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________________

                         ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 1.4. ИНН (при наличии)   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          ┌──┐      ┌──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

1.5. Пол: │ │ муж. │ │ жен. (нужное отметить знаком "V") 1.6. Дата рождения "____"________________ г.

└──┘ └──┘

1.7. Место рождения _________________________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________

1.9. Гражданство ____________________________________________________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

б) район ____________________________________________________________________________________________________

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также

реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа,

регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о юридическом лице - природопользователе

2.1. Полное наименование юридического лица __________________________________________________________________

2.2. Для российской организации:

Форма поиска

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ

1. Сведения о физическом лице - природопользователе

2. Сведения о юридическом лице - природопользователе