наделившего нотариуса полномочиями)

___________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                 Код налогового органа │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       └──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
КПП   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

__________________________________________________

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ПОЛУЧИВШЕМ ЛИЦЕНЗИЮ НА ПРАВО НОТАРИАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) НАЗНАЧЕННОМ НА ДОЛЖНОСТЬ НОТАРИУСА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ (ОСВОБОЖДЕННОГО ОТ НЕЕ)

1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 1.4. ИНН (при наличии)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          ┌──┐     ┌──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

1.5. Пол: │ │ муж │ │ жен. (нужное отметить знаком "V") 1.6. Дата рождения "____"________________ г.

└──┘ └──┘

1.7. Место рождения__________________________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________

1.9. Гражданство_____________________________________________________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

б) район ____________________________________________________________________________________________________

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также

реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа,

регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о назначении нотариуса на должность (освобождении от должности)

2.1.

┌───┐                                                            │
│   │ назначение нотариуса на должность                          │
├───┤                                                            │   (нужное отметить знаком "V")
│   │ освобождение нотариуса от должности                        │
└───┘                                                            │

2.2. Номер приказа _____________________________________

2.3. Дата приказа ______________________________________

2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности) _______________________________________________

3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности

3.1. Регистрационный номер лицензии _________________________________________________________________________

3.2. Дата выдачи лицензии ______________________________________________________

Дата ___________________________ Подпись должностного лица _______________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 2

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма А

Форма поиска

1. Сведения о физическом лице

2. Сведения о назначении нотариуса на должность (освобождении от должности)

3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности