      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
КПП   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

__________________________________________________

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ

1. Сведения об умершем

1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

          ┌──┐      ┌──┐
 1.4. Пол: │  │ муж. │  │ жен. (нужное отметить знаком "V")
          └──┘      └──┘

1.5. Дата рождения "____"________________ г.

1.6. Место рождения__________________________________________________________________________________________

1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность*

1.7.1. Вид документа ____________________ 1.7.2. Серия _____________________ 1.7.3. Номер ___________________

1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

____________________________________________________ 1.7.5. Дата выдачи _____________________________________

1.8. Гражданство_____________________________________________________________________________________________

1.9. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

б) район ____________________________________________________________________________________________________

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

1.10. Дата смерти "____" _______________ г.

2. Реквизиты Свидетельства о смерти

2.1. Серия ___________________ 2.2. Номер _______________________________

2.3. Дата выдачи "____" ____________________ г.

3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти

3.1. Номер записи акта о смерти _______________________________

3.2. Дата записи акта о смерти "____" ______________________ г.

Дата ___________________ Подпись должностного лица ________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

______________________________

* Указываются при наличии информации о документе, удостоверявшем личность, в органе, осуществившем регистрацию акта гражданского состояния о смерти

Информация об изменениях:

Приказом ФНС России от 31 марта 2009 г. N ММ-7-6/149@ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

(с изменениями от 31 марта 2009 г.)

Форма РФЛ1

__________________________________________________ В налоговый орган _________________________________

(полное наименование органа, (наименование налогового органа)

осуществившего

__________________________________________________ ___________________________________________________

регистрацию физического лица (почтовый индекс, адрес)

по месту жительства)

Форма поиска

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ

1. Сведения об умершем

2. Реквизиты Свидетельства о смерти

3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти

Форма РФЛ1