в) населенный пункт ________________________________ в) населенный пункт ___________________________________

(город, село, поселок и т.п.) (город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) г) улица (проспект, переулок)

________________________________________ _______________________________________________________

д) дом____ е) корпус (строение)____ ж) квартира_____ д) дом ____ е) корпус (строение) ____ ж) квартира _____

_____________________________

*В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "ж" не заполняются"

3. Реквизиты Свидетельства о рождении

3.1. Серия ______________________________________________ 3.2. Номер _____________________________________

3.3. Дата выдачи "___" _________________ г.

4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении

4.1. Номер записи акта о рождении ___________________________________________________________________________

4.2. Дата записи акта о рождении "____" __________________г.

Дата _______________ Подпись должностного лица ________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 4

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма С

__________________________________________________ В налоговый орган _________________________________

(полное наименование органа, (наименование налогового органа)

__________________________________________________ ___________________________________________________

осуществившего регистрацию факта смерти)

___________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                 Код налогового органа │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       └──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
КПП   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

__________________________________________________

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ

1. Сведения об умершем

1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

          ┌──┐      ┌──┐
 1.4. Пол: │  │ муж. │  │ жен. (нужное отметить знаком "V")
          └──┘      └──┘

1.5. Дата рождения "____"________________ г.

1.6. Место рождения__________________________________________________________________________________________

1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность*

1.7.1. Вид документа ____________________ 1.7.2. Серия _____________________ 1.7.3. Номер ___________________

1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

____________________________________________________ 1.7.5. Дата выдачи _____________________________________

1.8. Гражданство_____________________________________________________________________________________________

1.9. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

б) район ____________________________________________________________________________________________________

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

Форма поиска

3. Реквизиты Свидетельства о рождении

4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ

1. Сведения об умершем