Действующий

__________________________________________________ В налоговый орган _________________________________

(полное наименование адвокатской палаты) (наименование налогового органа)

___________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                 Код налогового органа │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       └──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
КПП   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

__________________________________________________

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ ОБ АДВОКАТЕ

1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 1.4. ИНН (при наличии)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          ┌──┐     ┌──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

1.5. Пол: │ │ муж │ │ жен. (нужное отметить знаком "V") 1.6. Дата рождения "____"________________ г.

└──┘ └──┘

1.7. Место рождения__________________________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________

1.9. Гражданство_____________________________________________________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

б) район ____________________________________________________________________________________________________

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также

реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа,

регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о статусе адвоката

2.1. Регистрационный номер в региональном реестре адвокатов____

2.2. Вид решения:

┌───┐                                                            │
│   │ о присвоении статуса адвоката                              │
├───┤                                                            │
│   │ о приостановлении статуса адвоката                         │
├───┤                                                            │   (нужное отметить знаком "V")
│   │ о возобновлении статуса адвоката                           │
├───┤                                                            │
│   │ о прекращении статуса адвоката                             │
└───┘                                                            │

2.3. Номер решения ________________________________________________________

2.4. Дата решения _________________________________________________________

3. Сведения о распоряжении территориального органа Росрегистрации о внесении сведений об адвокате в реестр (исключении сведений из реестра)

3.1. Вид распоряжения:

┌───┐                                                                                     │
│   │ о внесении в реестр сведений о присвоении статуса адвоката                          │
├───┤                                                                                     │
│   │ о внесении в реестр сведений об адвокате, в связи с изменением им                   │     (нужное
│   │ адвокатской палаты, без присвоения статуса адвоката                                 │     отметить
│   │                                                                                     │   знаком "V")
├───┤                                                                                     │
│   │ о внесении в реестр сведений о приостановлении статуса адвоката                     │
├───┤                                                                                     │
│   │ о внесении в реестр сведений о возобновлении статуса адвоката                       │
├───┤                                                                                     │
│   │ о исключении из реестра сведений об адвокате, выбывшем из                           │
│   │ адвокатской палаты, без прекращения статуса адвоката                                │
├───┤                                                                                     │
│   │ о внесении в реестр сведений о прекращении статуса адвоката                         │
└───┘                                                                                     │

3.2. Номер распоряжения _____________________________________________________________________________________

3.3. Дата распоряжения ______________________________________________________________________________________

4. Сведения об избранной адвокатом форме адвокатского образования

4.1. Форма адвокатского образования _________________________________________________________________________

4.2. Место осуществления адвокатской деятельности ___________________________________________________________