Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации

Главный государственный санитарный врач

_________________________________________________________________________

(наименование территории, ведомства)

Санитарно-эпидемиологическое заключение

N _________ от ____________________

Настоящим санитарно-эпидемиологическим заключением удостоверяется, что

производство (заявленный вид деятельности, работы, услуги):

_________________________________________________________________________

(перечислить виды деятельности (работ, услуг), для производства - виды

_________________________________________________________________________

выпускаемой продукции)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта, фактический адрес)

Заявитель________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации-заявителя, юридический адрес)

соответствует (не соответствует) государственным

санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам_______________________

_________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, указать полное наименование санитарных правил)

Основанием для признания условий производства (вида деятельности, работ,

услуг) соответствующими (не соответствующими) государственным

санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам являются:

_________________________________________________________________________

перечислить рассмотренные документы

                                                                   ┌────┐
Заключение действительно до                                        │    │
                                                                   └────┘

Главный государственный санитарный врач

(заместитель главного государственного санитарного врача)

Формат А4

Бланк срок хранения 5 лет

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма N 303-00-6/у

Утверждено приказом Министерства

Форма поиска

Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации