Утративший силу
Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ______________________________________________________________ │_______________________________________________________ │
│ (наименование выборов) │ (наименование выборов) │
│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________________ │______________________________________________________ │
│______________________________________________________________ │ (дата голосования на общих выборах) │
│ (фамилия, имя и отчество) │ │
│______________________________________________________________, │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │
│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ________ │
│ гражданина) │ │
│включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке │_________________________________________________________ │
│N_______ │ (фамилия, имя и отчество) │
│______________________________________________________________, │ │
│ (адрес участковой избирательной комиссии)* │________________________________________________________, │
│образованном на территории________________________________________ │(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт│
│ (наименования муниципального образования**│ гражданина) │
│ и субъекта Российской │включенный(ая) в список избирателей на избирательном │
│__________________________________________________________________,│участке N _____ _________________________________________,│
│ Федерации, номер и (или) наименование одномандатного │ (адрес участковой избирательной комиссии)*│
│ (многомандатного) избирательного округа)*** │образованном на территории ______________________________ │
│получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право │_________________________________________________________,│
│принять участие в голосовании на избирательном участке, на │ (наименования муниципального образования** │
│котором он (она) будет находиться в день голосования. │ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) │
│_________________________________________________ │ наименование одномандатного (многомандатного) │
│(председатель, заместитель председателя, секретарь │ избирательного округа)*** │
│ или член избирательной комиссии) │получил(а) открепительное удостоверение, в том числе │
│_________________________________________________ │настоящий отрывной талон. │
│ (наименование избирательной комиссии) │_________________________________________________________ │
│ __________________ __________________________ │ (председатель, заместитель председателя, │
│ (подпись) (фамилия и инициалы) │ секретарь или член избирательной комиссии) │
│МП "____"_____________ _______ г. │ │
│ (дата выдачи открепительного │_________________________________________________________ │
│ удостоверения) │ (наименование избирательной комиссии) │
│ │ │
│Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении │ │
│открепительного удостоверения в день голосования │ __________________ __________________________ │
│на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у │ (подпись) (фамилия и инициалы) │
│избирателя при проведении повторного голосования. │ │
│ │ МП "_____"______________ ____ г. │
│ │ (дата выдачи открепительного │
│ │ удостоверения) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘
** В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.
*** При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.