Подписной лист

Подписной лист

Форма поиска

(вопрос (вопросы) референдума)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской

Федерации (местного референдума):

_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_______________________________________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта

Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N _______**

______________________________

* Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.

Приложение 10

к Федеральному закону "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации"

Выборы______________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской

Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией

(уставом) субъекта Российской Федерации)*

"_______"________________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность______________________

____________________________________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя

высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________, работающего_________________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность, род занятий, если

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи