Подписной лист

Подписной лист

Форма поиска

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_______________________________________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта

Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N _______**

______________________________

* Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.

Приложение 10

к Федеральному закону "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации"

Выборы______________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской

Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной

власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией

(уставом) субъекта Российской Федерации)*

"_______"________________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность______________________

____________________________________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя

высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________, работающего_________________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность, род занятий, если

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи