Подписной лист

Приложение 5

к Федеральному закону "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации"

(в редакции Федерального закона "О внесении

изменений в отдельные законодательные акты

Российской Федерации в связи с освобождением

политических партий от сбора подписей

избирателей на выборах депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания Российской Федерации,

в органы государственной власти субъектов

Российской Федерации и органы местного самоуправления")

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Выборы депутатов______________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации)*

"____"_________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по____________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации________________________________, родившегося______________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего_______________________________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение 6