Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование

Подписной лист

Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование

Подписной лист

Форма поиска

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│  ______________________________________________________________   │_______________________________________________________   │
│                      (наименование выборов)                       │                  (наименование выборов)                  │
│          ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________________         │______________________________________________________    │
│______________________________________________________________     │             (дата голосования на общих выборах)          │
│                (фамилия, имя и отчество)                          │                                                          │
│______________________________________________________________,    │                       ОТРЫВНОЙ ТАЛОН                     │
│  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт       │         ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ________         │
│                           гражданина)                             │                                                          │
│включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке       │_________________________________________________________ │
│N_______                                                           │                   (фамилия, имя и отчество)              │
│______________________________________________________________,    │                                                          │
│           (адрес участковой избирательной комиссии)*              │________________________________________________________, │
│образованном на территории________________________________________ │(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт│
│                         (наименования муниципального образования**│                         гражданина)                      │
│                                     и субъекта Российской         │включенный(ая) в список избирателей на избирательном      │
│__________________________________________________________________,│участке N _____ _________________________________________,│
│    Федерации, номер и (или) наименование   одномандатного         │                (адрес участковой избирательной комиссии)*│
│ (многомандатного) избирательного округа)***                       │образованном на территории ______________________________ │
│получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право    │_________________________________________________________,│
│принять участие в голосовании на избирательном участке, на         │     (наименования муниципального образования**           │
│котором он (она) будет находиться в день голосования.              │     и субъекта Российской Федерации, номер и (или)       │
│_________________________________________________                  │      наименование одномандатного (многомандатного)       │
│(председатель, заместитель председателя, секретарь                 │                    избирательного округа)***             │
│        или член избирательной комиссии)                           │получил(а) открепительное удостоверение, в том числе      │
│_________________________________________________                  │настоящий отрывной талон.                                 │
│      (наименование избирательной комиссии)                        │_________________________________________________________ │
│                     __________________ __________________________ │      (председатель, заместитель председателя,            │
│                          (подпись)          (фамилия и инициалы)  │     секретарь или член избирательной комиссии)           │
│МП                                  "____"_____________ _______ г. │                                                          │
│                                    (дата выдачи открепительного   │_________________________________________________________ │
│                                             удостоверения)        │ (наименование избирательной комиссии)                    │
│                                                                   │                                                          │
│Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении              │                                                          │
│открепительного удостоверения в день голосования                   │            __________________ __________________________ │
│на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у         │                  (подпись)        (фамилия и инициалы)   │
│избирателя при проведении повторного голосования.                  │                                                          │
│                                                                   │  МП                       "_____"______________ ____ г.  │
│                                                                   │                            (дата выдачи открепительного  │
│                                                                   │                                  удостоверения)          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

______________________________

* Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

** В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

*** При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.

Приложение 4

к Федеральному закону "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации"

Утратило силу.

Приложение 5

к Федеральному закону "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации"

(в редакции Федерального закона "О внесении

изменений в отдельные законодательные акты

Российской Федерации в связи с освобождением

политических партий от сбора подписей

избирателей на выборах депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания Российской Федерации,

в органы государственной власти субъектов

Российской Федерации и органы местного самоуправления")

Выборы депутатов______________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации)*

"____"_________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по____________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации________________________________, родившегося______________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего_______________________________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи