Действующий
Страховщик, у которого застрахованное лицо на день обращения за назначением выплаты за счет средств пенсионных накоплений формирует пенсионные накопления__________________________________________
Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений | Дата установления выплаты / дата действия со средствами пенсион-ных накоплений | Суммы средств пенсионных накоплений | Средства пенсион-ных накоплений на дату установления выплаты / действия | Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты | Сумма средств пенсионных накоплений на конец периода | ||||||
Страховые взносы на накопи-тель-ную часть пенсии | Доход от инвестирования | Дополни-тельные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсион-ных накоплений | До-ход от инвестирования | Средства (часть средств) материнского (семейно-го) капитала | До-ход от инвестирования | ||||||
Сумма пенсионных накоплений | Дата, на которую фактически учтены средства пенсион-ных накоплений | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Раздел 2.5.
Сведения о передаче средств пенсионных накоплений в состав средств выплатного резерва Пенсионного фонда Российской Федерации
Раздел 2.6.
Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета) подлежащие выплате правопреемникам
Способ формирования застрахованным лицом накопительной части трудовой пенсии на дату смерти застрахованного лица:
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенная в специальной части индивидуального лицевого счета на дату формирования выписки | |
в том числе учтено в резерве ПФР по обязательному пенсионному страхованию | |
в том числе поступило от НПФ | |
Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию и подлежащая восстановлению в порядке регресса |
3.1. Сведения о назначении пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) застрахованному лицу:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию (выплату за счет средств пенсионных накоплений):
Вид пенсии (выплаты) | Срок назначения пенсии (выплаты) | Категория пенсионера (для пенсии по случаю потери кормильца) | Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений | Дата отказа в назначении пенсии (выплаты) | Системный номер документа | |
с | по | |||||
3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо
N п/п | ФИО нетрудоспособного члена семьи | СНИЛС | Срок назначения пенсии | Категория | Системный номер документа | |||
с | по | |||||||
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, которому передаются документы: │
│ │
│Регистрационный номер ПФР _________________________________ │
│ │
│Наименование (краткое) _________________________________ │
│ │
│Реквизиты запроса, переданного органом, │
│осуществляющим пенсионное обеспечение: _________________________________ │
│ │
│Дата приема _________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────
│ N │ Страховой номер │ Ф.И.О. застрахованного лица │Наименование исходящего
│п/п│ индивидуального │ │ документа
│ │ лицевого счета │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────
│ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────
│ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────
│ │ │ │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────
Наименование должности руководителя
территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
ГАРАНТ:
Срок действия настоящей формы не ограничен
См. Правила заполнения настоящей формы
См. данную форму в редакторе MS-Excel
┌────────┐ ┌──────────┐
Форма ВЛС-1 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │
└────────┘ └──────────┘