Действующий

Территориальные условия проживания на 31.12.2001 _______________

Условия повышения пенсий, установленные законодательством Российской Федерации для отдельных категорий граждан по состоянию на 31.12.2001 _______.

1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:

Наименование ____________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ______________ ИНН ______________ КПП _________

Расчетный период _____ год

Системный номер документа _____________________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

на страховую часть трудовой пенсии ___________

на накопительную часть трудовой пенсии ___________

по дополнительному тарифу ___________

Продолжительность периодов:

По временной нетрудоспособности: ____ месяцев ____ дней

Отпуска без сохранения заработной платы: ____ месяцев ____ дней

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)

1.3. Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала

N	Начало пери-ода	РПК на начало пери-ода	Прирост РПК			Дата установления пенсии	Конец периода	Часть РПК, учтенная при установлении пенсии		РПК на конец периода	Вид пенсионного действия
			За счет начисленных (уплаченных) страховых взносов	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации			Часть РПК, учтенная при установлении пенсии
			За счет начисленных (уплаченных) страховых взносов	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации			Сумма РПК	Дата, на которую фактически учтено РПК

1.4. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж:

Реквизиты территориального органа, принявшего решение о включении сведений в индивидуальный лицевой счет:

Краткое наименование:____________________________

Регистрационный номер: __________________________

N п/п	Вид деятельности (код)	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Примечание

Раздел 2. Сведения о средствах пенсионных накоплений
(специальная часть лицевого счета)

2.1. Информация о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, поступивших в ПФР:

Информация о суммах страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии:

Период поступления страховых взносов в ПФР		Сумма (руб. коп.)
с	по



Итого:

Информация о результатах временного размещения сумм страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР) в период до отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета:

Период поступления страховых взносов в ПФР		Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета	Доход от временного размещения средств, (руб. коп.)
с	по



Итого:

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем 3 п. 1 ст. 34 Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление

____________________________________________________________________ __

(Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)


ИТОГО:

Информация о результатах дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования	Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от _____________ N ____________________ в доверительное управление

_________________________________________________________________