Действующий

Запрос застрахованного лица

о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер       . . . .-. . . .-. . . . . . .                                              │
│                      ─────── ─────── ─────── ─────                                              │
 │Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                                                      │
│Фамилия               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│Имя                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│Отчество              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
 │Адрес места           индекс . . . . . . .адрес . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                             ─────────────      ───────────────────────────────                  │
│жительства            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│фактический           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

". . ." . . . . . . . . . . . . . . года застрахованного лица ______________

─────── ───────────────── ─────────

Информация об изменениях:

Постановлением Правления ПФР от 28 января 2013 г. N 17п в настоящую форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

См. Правила заполнения настоящей формы

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                ┌────────┐                     ┌────────┐
Форма СЗИ-5         Код по ОКУД └────────┘         Код по ОКПО └────────┘

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:         │
│        Системный номер __________________________                     │
│        Дата приема "___" __________ ______ года                       │
│Исходящий номер СПУ __________________________                         │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице:Фамилия _______________________Имя ___________________________Отчество _______________________Пол ___Дата рождения "____"_____________ _____ года	Место рождения:город (село, дер.,...) __________________район ______________________________область (край, респ.,...) ________________страна _____________________________

Сведения о застрахованном лице:Фамилия _______________________Имя ___________________________Отчество _______________________Пол ___Дата рождения "____"_____________ _____

года

Место рождения:город (село, дер.,...) __________________район ______________________________область (край, респ.,...) ________________страна _____________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _______________________________

Дата регистрации в качестве застрахованного лица " "_____ ____ ____ года

Раздел 1

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации

_________________________________________________________________________

Вид деятельности (код) _______________________

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	Дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения


(профессия или должность)

(профессия или должность)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа __________________

Справка о заработке N _________ Дата __________________

Заработок за период с __________________ по__________________

Год _________	Год _________	Год _________
Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)
Январь	Январь	Январь
Февраль	Февраль	Февраль
Март	Март	Март
Апрель	Апрель	Апрель
Май	Май	Май
Июнь	Июнь	Июнь
Июль	Июль	Июль
Август	Август	Август
Сентябрь	Сентябрь	Сентябрь
Октябрь	Октябрь	Октябрь
Ноябрь	Ноябрь	Ноябрь
Декабрь	Декабрь	Декабрь
Итого	Итого	Итого

1.1.2. Сведения о трудовом стаже и заработке за период после регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):

Наименование _________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР _______________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории за-страхованного лица_________	Код категории за-страхованного лица_________	Код категории за-страхованного лица_________
Системный номердокумента _________	Системный номердокумента _________	Системный номердокумента _________
Отчетный период_________	Отчетный период_________	Отчетный период_________
Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)
Январь	Январь	Январь
Февраль	Февраль	Февраль
Март	Март	Март
Апрель	Апрель	Апрель
Май	Май	Май
Июнь	Июнь	Июнь
Июль	Июль	Июль
Август	Август	Август
Сентябрь	Сентябрь	Сентябрь
Октябрь	Октябрь	Октябрь
Ноябрь	Ноябрь	Ноябрь
Декабрь	Декабрь	Декабрь
Итого	Итого	Итого

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа

1.1.3. Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

Территориальные условия проживания на 31.12.2001 _______________

Условия повышения пенсий, установленные законодательством Российской Федерации для отдельных категорий граждан по состоянию на 31.12.2001 _______.

1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:

Наименование ____________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ______________ ИНН ______________ КПП _________

Расчетный период _____ год

Системный номер документа _____________________

Форма поиска

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Раздел 1

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года