Действующий
Страховой номер | Фамилия, Имя, Отчество | Тип запроса | Дата запроса | N заявления по журналу | РПК на 01.01.2002 г. |
___ ___ ___ __ | _______________________________________________________________ |
N п/п | Дата пенсионного действия | Вид пенсионного действия | Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) | Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений | Форма пенсионного действия | Отказ от страховой части пенсии | ||
Тип отказа | Размер отказа | Сумма (нарастающим итогом) | ||||||
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │
│Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Адрес места индекс . . . . . . .адрес . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────── ─────────────────────────────── │
│жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │
│ Системный номер __________________________ │
│ Дата приема "___" __________ ______ года │
│Исходящий номер СПУ __________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о застрахованном лице:Фамилия _______________________Имя ___________________________Отчество _______________________Пол ___Дата рождения "____"_____________ _____ года | Место рождения:город (село, дер.,...) __________________район ______________________________область (край, респ.,...) ________________страна _____________________________ |
1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования