Действующий

1. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Тип запроса	Дата запроса	N заявления по журналу	РПК на 01.01.2002 г.
___ ___ ___ __	_______________________________________________________________

Сведения о пенсионных действиях

N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)	Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений	Форма пенсионного действия	Отказ от страховой части пенсии
N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)		Форма пенсионного действия	Тип отказа	Размер отказа	Сумма (нарастающим итогом)

N. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Тип запроса	Дата запроса	N заявления по журналу	РПК на 01.01.2002 г.
___ ___ ___ __	_______________________________________________________________

Сведения о пенсионных действиях

N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)	Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений	Форма пенсионного действия	Отказ от страховой части пенсии
N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)		Форма пенсионного действия	Тип отказа	Размер отказа	Сумма (нарастающим итогом)

Общее число застрахованных лиц в запросе: . . . . .

─────────

Количество листов в запросе: . . . . .

─────────

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

См. Правила заполнения настоящей формы

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                  ┌────────┐                  ┌──────────┐
 Форма СЗВ-2б                      Код по ОКУД    │        │     Код по ОКПО  │          │
                                                  └────────┘                  └──────────┘

Запрос застрахованного лица

о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер       . . . .-. . . .-. . . . . . .                                              │
│                      ─────── ─────── ─────── ─────                                              │
 │Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                                                      │
│Фамилия               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│Имя                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│Отчество              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
 │Адрес места           индекс . . . . . . .адрес . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                             ─────────────      ───────────────────────────────                  │
│жительства            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│фактический           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                  │
│                      ─────────────────────────────────────────────────────────                  │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

". . ." . . . . . . . . . . . . . . года застрахованного лица ______________

─────── ───────────────── ─────────

Информация об изменениях:

Постановлением Правления ПФР от 28 января 2013 г. N 17п в настоящую форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

См. Правила заполнения настоящей формы

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                ┌────────┐                     ┌────────┐
Форма СЗИ-5         Код по ОКУД └────────┘         Код по ОКПО └────────┘

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:         │
│        Системный номер __________________________                     │
│        Дата приема "___" __________ ______ года                       │
│Исходящий номер СПУ __________________________                         │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице:Фамилия _______________________Имя ___________________________Отчество _______________________Пол ___Дата рождения "____"_____________ _____ года	Место рождения:город (село, дер.,...) __________________район ______________________________область (край, респ.,...) ________________страна _____________________________

Сведения о застрахованном лице:Фамилия _______________________Имя ___________________________Отчество _______________________Пол ___Дата рождения "____"_____________ _____

года

Место рождения:город (село, дер.,...) __________________район ______________________________область (край, респ.,...) ________________страна _____________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _______________________________

Дата регистрации в качестве застрахованного лица " "_____ ____ ____ года

Раздел 1

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации

_________________________________________________________________________

Вид деятельности (код) _______________________

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	Дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения


(профессия или должность)

(профессия или должность)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Форма поиска

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Раздел 1

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года