Действующий
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Признак│на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│тарифа │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│за год │на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│ │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Итого: │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ год │на страховую часть трудовой│ на накопительную часть │по дополнительному тарифу│
│ │ пенсии │ трудовой пенсии │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Итого: │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: │
│ │
│Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ────────────────────────────── │
│ИНН . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────── ─────────────────── │
│Наименование (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Страховой номер | Фамилия, Имя, Отчество | Тип запроса | Дата запроса | N заявления по журналу | РПК на 01.01.2002 г. |
___ ___ ___ __ | _______________________________________________________________ |
N п/п | Дата пенсионного действия | Вид пенсионного действия | Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) | Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений | Форма пенсионного действия | Отказ от страховой части пенсии | ||
Тип отказа | Размер отказа | Сумма (нарастающим итогом) | ||||||
Страховой номер | Фамилия, Имя, Отчество | Тип запроса | Дата запроса | N заявления по журналу | РПК на 01.01.2002 г. |
___ ___ ___ __ | _______________________________________________________________ |
N п/п | Дата пенсионного действия | Вид пенсионного действия | Вид пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) | Дата обращения за выплатой за счет средств пенсионных накоплений | Форма пенсионного действия | Отказ от страховой части пенсии | ||
Тип отказа | Размер отказа | Сумма (нарастающим итогом) | ||||||
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │
│Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│Адрес места индекс . . . . . . .адрес . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────── ─────────────────────────────── │
│жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘