Действующий
┌───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Начало │Конец периода│Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой│ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │ │ │ условия │ труда ├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┤
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг) │ (код) │ (код) │основание│дополните-│основание│дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
├───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│ │ Вид стажа │ Лет │ Месяцев │ Дней │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│1.│Общий трудовой стаж │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────┬─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│2.│Стаж, дающий право на досрочное назначение│ Код │ Лет │ Месяцев │ Дней │
│ │трудовой пенсии │ │ │ │ │
├──┼─────┬──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.1. │Территориальные условия │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.2. │Особые условия труда │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.3. │Выслуга лет │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└──┴─────┴──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘
┌───────────────────────┐
│ Тип формы │
│ ┌─┐ │
Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │ │ │ исходная │
─────── ─────── ─────── ───── │ └─┘ │
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
┌───┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────────────┐
│ N │ Вид │Начало периода │ Конец периода │Территориальные│ Примечание │
│п/п│ деятельности │ (дд.мм.гггг) │ (дд.мм.гггг) │ условия (код) │ │
│ │ (код) │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы: │
│Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│ИНН . . . . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . │
│ ──────────────────────────────── ──────────────────── │
│Наименование организации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│(краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│Отчетный период: I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │ квартал . . . . . года │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ───────── │