Действующий
┌───┬──────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Страховой номер │ Фамилия, Имя, Отчество │ Сумма начисленных │ Период работы: │
│п/п│ │ │ страховых взносов: │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │Адрес для направления информации о│ на страховую часть │ с │ по │
│ │состоянии индивидуального лицевого счета │ трудовой пенсии │(дд.мм.гг)│(дд.мм.гг)│
│ │ ├─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ на накопительную │ по временной │
│ │ │часть трудовой пенсии│ нетрудоспособности │
│ │ │ │ (мес.дн.) │
│ │ ├─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ по дополнительному │отпуск без сохранения│
│ │ │ тарифу │ заработной платы │
│ │ │ │ (мес.дн.) │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────┬────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┴────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┴──────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
┌───────────────────────┐
Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │ Тип формы │
─────── ─────── ─────── ───── │ ┌─┐ │
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ │ │ исходная │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года │ │ │ отменяющая │
─────── ───────────────── ───────── │ └─┘ │
┌───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Начало │Конец периода│Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой│ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │ │ │ условия │ труда ├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┤
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг) │ (код) │ (код) │основание│дополните-│основание│дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
├───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Начало │Конец периода│Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой│ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │ │ │ условия │ труда ├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┤
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг) │ (код) │ (код) │основание│дополните-│основание│дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
├───┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┤
│(профессия или должность) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│ │ Вид стажа │ Лет │ Месяцев │ Дней │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│1.│Общий трудовой стаж │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────┬─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│2.│Стаж, дающий право на досрочное назначение│ Код │ Лет │ Месяцев │ Дней │
│ │трудовой пенсии │ │ │ │ │
├──┼─────┬──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.1. │Территориальные условия │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.2. │Особые условия труда │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │2.3. │Выслуга лет │ │ │ │ │
├──┼─────┤ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└──┴─────┴──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘